1) Melanom Cilt Kanseri Cerrahisi

Çoğu melanom için ana tedavi seçeneği cerrahidir ve genellikle erken evre melanomların tamamen tedavi edilmesini sağlar.

Geniş eksizyon: Melanom deri biyopsisi ile teşhis edildiğinde, kanserin tamamen alındığından (eksize edildiğinden) emin olmak için genellikle daha geniş bir alan için ameliyat gerekecektir. Bu küçük operasyonlar, ince melanomlar için ana tedavidir.

Geniş eksizyonda, tümörün bulunduğu bölge, kenarlarda az miktarda normal deri ile birlikte kesilir. Çıkarılan parça, derinin kenarlarında hiçbir kanser hücresi kalmadığından emin olmak için bir mikroskopla izlenir.

Mohs mikrografik cerrahisi: Mohs operasyonu özel olarak eğitilmiş bir dermatolog veya cerrah tarafından yapılır. Bu prosedürde cilt (melanom dahil) çok ince tabakalar halinde çıkarılır. Çıkarılan her katman incelenir. Kanser hücreleri görülürse, hekim başka bir deri tabakasını daha çıkarır. Bu işlem çıkarılan tabakada kanser belirtisi görülmeyene kadar tekrarlanır. Genellikle birkaç saat süren yavaş bir süreçtir. Amaç tümörün yakınındaki sağlıklı cildin olabildiğince kurtarılmasıdır. Diğer cilt kanserleri için kullanılan bu yöntemin melanom için kullanma konusunda hekimler hemfikir değildir.

Ampütasyon: Kalınlığı fazla olduğu bilinen el veya ayak parmağı üzerinde yer alan melanomlarda parmağın bir kısmının veya tamamının kesilmesi gerekebilir.

Lenf nodu diseksiyonu: Bu cerrahi operasyonda primer melanom tümörünün yakınındaki bölgedeki tüm lenf nodları çıkarılır. Deri biyopsisi ile melanom tanısı konulduktan sonra, melanomun yakınındaki lenf nodları incelenir. Melanomun kalınlığına ve konumuna bağlı olarak vücut yüzeyine yakın olmayan nodlara bakmak için fizik muayene veya görüntüleme yöntemleri (ultrason veya BT veya PET taramaları gibi) kullanılır. Melanom yakınındaki lenf nodları anormal derecede sert veya büyükse ve ince iğne aspirasyon veya eksizyonel biyopsi ile bir ya da birkaç lenf nodunda melanom tespit edilmiş ise lenf nodu diseksiyonu yapılır.

Lenf nodları büyümemiş ve özellikle melanom 1 mm'den kalınsa, sentinel lenf nodu biyopsisi yapılabilir. Sentinel lenf nodu kanser içermiyorsa, lenf nodu diseksiyonuna gerek duyulmaz. Sentinel lenf nodu kanser hücreleri içeriyorsa, o bölgede kalan lenf nodlarının çıkarılması tavsiye edilir. Buna tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu denir.

Metastatik melanom cerrahisi: Melanom deriden akciğerler veya beyin gibi diğer organlara yayılmışsa (metastaz yapmışsa), kanserin ameliyatla tedavi edilmesi pek olası değildir. Bu durumlarda bazen cerrahi yapılır, ancak amaç kanseri tedavi etmekten ziyade kontrol altına almaya çalışmaktır. Metaztasların tamamen çıkarılması, bazı hastaların daha uzun yaşamasına yardımcı olabilir. Beyinde ki metastazları çıkarmak ise semptomları önlemeye veya hafifletmeye ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilir.

2) Melanom Cilt Kanseri için İmmünoterapi

İmmünoterapide, hastanın bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini daha etkili bir şekilde tanıması ve yok etmesine yardımcı olmak için ilaçlar kullanılır. Melanom tedavisinde farklı immünoterapi türleri kullanılabilir.

İmmün kontrol noktası inhibitörleri: Bağışıklık sistemi, vücudun kendini normal hücrelere saldırmaktan korumasını sağlar. Bağışıklık sistemi, bir tepki başlatmak için bağışıklık hücreleri üzerindeki kontrol noktalarını kullanır. Melanom hücreleri de bağışıklık sistemi tarafından saldırıya uğramamak için bu kontrol noktalarını kullanır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri, kontrol noktası proteinlerini hedef alarak melanom hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini geri kazanmaya yardımcı olur.

• PD-1 inhibitörleri: Pembrolizumab ve nivolumab, normalde bu hücrelerin vücuttaki diğer hücrelere saldırmasını önlemeye yardımcı olan ve T hücreleri olarak adlandırılan bağışıklık sistemi hücreleri üzerindeki bir protein olan PD-1'i hedef alan ilaçlardır. PD-1'i bloke eden bu ilaçlar melanom hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini arttırır. Bu süreç tümörleri küçültebilir ve hastaların daha uzun yaşamasına yardımcı olabilir. PD-1 inhibitörleri ameliyat ile alınamayan, vücudun diğer bölgelerine yayılmış olan hastalarda ve evre II veya III melanom hastalarında cerrahiden sonra kanserin geri gelme riskini azaltmak için kullanılır.


• PD-L1 inhibitörü: Atezolizumab bazı tümör hücreleri ve bağışıklık hücrelerinde bulunan PD-1 ile ilgili bir protein olan PD-L1'i hedefleyen bir ilaçtır. Bu inhibitör PD-L1 proteinini baskılayarak melanom hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini artırmaya yardımcı olur. Ameliyatla alınamayan veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış BRAF gen mutasyonuna sahip melanomlu kişilerde kobimetinib ve vemurafenib ile birlikte kullanılabilir.


• CTLA-4 inhibitörü: CTLA-4 inhibitörü olan Ipilimumab, T hücrelerini kontrol altında tutmaya yardımcı olan CTLA-4 proteinini bloke eder.Ameliyatla alınamayan veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış olan melanomların tedavisinde kullanılabilir. Bazı durumlarda, kanserin geri gelme riskini azaltmaya çalışmak için ameliyattan sonra kullanılabilir.


• LAG-3 inhibitörü: Relatlimab, bağışıklık sistemini kontrol altında tutmaya yardımcı, belirli bağışıklık hücreleri üzerindeki başka bir kontrol noktası proteini olan LAG-3'ü hedefler. Bu ilaç, PD-1 inhibitörü nivolumab ile birlikte verilir. Ameliyatla alınamayan veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış olan melanomların tedavisinde kullanılabilir.

İnterlökin-2 (IL-2): İnterlökinler, vücuttaki bazı hücrelerin bağışıklık sistemini güçlendirmek için yaptığı proteinlerdir. İnterlökin-2'nin (IL-2) laboratuar yapımı versiyonları melanomu tedavi etmek için kullanılabilir. IL-2, tek başına kullanıldığında bazen ileri evre melanomları küçültebilir. İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin daha az yan etkiye sahip olma eğilimi nedeniyle IL-2 geçmişte olduğu kadar çok kullanılmamaktadır. Eğer immün kontrol noktası inhibitörlerinden bir fayda sağlanmıyorsa IL-2 bir tedavi seçeneği olabilir. Yakındaki lenf nodlarına ulaşan melanomlarda, tamamı çıkarılsa bile bile vücudun başka bir yerinde tekrar ortaya çıkma olasılığı vardır. Tekrarlamayı önlemek için bazen tümörlerin içine IL-2 enjekte edilebilir.

Onkolitik virüs tedavisi: Virüsler, hücreleri enfekte edebilen ve öldürebilen bir mikrop türüdür. Onkolitik virüsler, kanser hücrelerini enfekte edip öldürmek üzere laboratuvarda hazırlanmaktadır. Hücreleri doğrudan öldirmekle beraber bağışıklık sistemini kanser hücrelerine saldırması için de uyarırlar. T-VEC olarak da bilinen Talimogene laherparepvec, ciltte veya lenf nodlarında ameliyatla alınamayan melanomları tedavi etmek için kullanılabilen onkolitik bir virüstür. Virüs, tipik olarak her 2 haftada bir doğrudan tümörlere enjekte edilir. Tedavinin amacı enjekte edildiği tümörleri ve vücudun diğer bölgelerindeki tümörleri küçültmektir.

Bacille Calmette-Guerin (BCG) aşısı: Tüberkülozu (verem) önlemek için kullanılan BCG aşısı, çok sık kullanılmasa da, doğrudan tümörlere enjekte edilerek evre III melanomların tedavisine yardımcı olmak için kullanılabilir.

İmiquimod krem: Imiquimod, cilde krem olarak sürülen bir ilaçtır. Cilt kanseri hücrelerine karşı yerel bağışıklık tepkisini uyarır. Yüzün hassas bölgelerindeki çok erken evre (evre 0) melanomlarda, cerrahi işlem cillte bozulmalara neden oluyorsa bazı hekimler tarafından Imiquimod kullanabilir. Cilt boyunca yayılmış bazı melanomlar için de bir seçenek olabilir. Imiquimod, daha ileri evre melanomlar için kullanılmaz.

3) Melanom Cilt Kanseri için Hedefe Yönelik Tedavi

Hedefe yönelik tedavi, melanom hücrelerini normal hücrelerden farklı kılan bölümlerini hedefleyen ilaçlar ile yapılan tedavidir. Hedefe yönelik ilaçlar, hızla bölünen hücrelere saldıran standart kemoterapi ilaçlarından farklı çalışma mekanizmalarına sahiptir ve gen değişiklikliği olan melanomların tedavisinde kullanılmaktadır.

BRAF gen mutasyonları: Tüm melanomların yaklaşık yarısında BRAF geninde değişiklikler (mutasyonlar) vardır. Bu değişikliklere sahip melanom hücreleri, büyümelerine yardımcı olan mutasyona uğramış BRAF proteinini oluşturur. Hedefe yönelik bazı ilaçlar BRAF proteinlerini hedefler. Metaztatik melanomlarda, kanser hücrelerinin BRAF mutasyonuna sahip olup olmadığını görmek için biyopsi örneği incelenir. BRAF proteinini (BRAF inhibitörleri) hedefleyen ilaçların, normal bir BRAF genine sahip melanomlar üzerinde başarılı olması çok mümkün değildir.

Bir hastada BRAF mutasyonu var ve hedefe yönelik tedaviye ihtiyacı varsa, genellikle hem BRAF hem de MEK inhibitörü uygulanır. Bu iki ilaç kombinasyonu çoğu zaman tek başına kullanmaktan daha başarılı sonuç verir.

BRAF inhibitörleri: Vemurafenib, dabrafenib ve encorafenib doğrudan BRAF proteinin inhibe edeb ilaçlardır. Metastatik melanom sahip ya da melonumu tamamen çıkarılamayan bazı hastalarda tümörleri küçültebilir, büyümesini yavaşlatabilir.

Dabrafenib ayrıca (MEK inhibitörü trametinib ile birlikte; aşağıya bakınız) evre III melanomlu kişilerde ameliyattan sonra da kullanılabilir ve burada kanserin geri gelme riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

MEK inhibitörleri: MEK geni, BRAF geni ile birlikte çalışıtığı için MEK proteinlerini bloke eden ilaçlar, BRAF gen değişiklikleri olan melanomların tedavisine de yardımcı olur. MEK inhibitörleri arasında trametinib, kobimetinib ve binimetinib bulunur. Trametinib, evre III melanomlu hastalarda kanserin nüks riskini azaltmak için ameliyattan sonra dabrafenib ile birlikte kullanılabilir.

En yaygın tedavi yaklaşımı, bir MEK inhibitörü ile bir BRAF inhibitörünü kombine etmektir. Bu tedavi yaklaşımı, tümörlerde küçülmenin daha uzun süre devam etmesini sağlamayı hedeflemektedir.

C-KIT gen mutasyonları: Melanomların küçük bir kısmında, büyümelerine yardımcı olan C-KIT geninde mutasyon vardır. C-KIT mutasyonları avuç içlerinde, ayak tabanlarında, tırnak altında, ağız içi gibi vücudun belirli bölgelerinde başlayan melanomlarda daha yaygındır.

İmatinib ve nilotinib gibi bazı hedefe yönelik ilaçlar, C-KIT geninde mutasyonları olan hücrelerde fayda sağlayabilir. Vücudun bu bölgelerinde başlayan ilerlemiş bir melanomda C-KIT genindeki mustasyonlar incelenebilir.

4) Melanom Cilt Kanseri için Kemoterapi

Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan tedavidir. İlaçlar kan dolaşımı yoluyla vücudun tüm bölgelerine giderler ve cildin ötesine yayılmış kanser hücrelerine saldırırlar.

Kemoterapi, genellikle diğer tedaviler denendikten sonra ilerlemiş melanomu tedavi etmek için kullanılır. İmmünoterapi ve hedefe yönelik ilaçlar daha etkili olduğu için genellikle ilk tedavi olarak kemoterapi kullanılmaz. Kemoterapi melanomda diğer bazı kanser türlerinde olduğu kadar yararlı olmayabilir, ancak yine de bazı hastalarda tümörleri küçültür. Melanom tedavisinde dakarbazin (DTIC olarak da bilinir), temozolomid, nab-paklitaksel, paklitaksel, sisplatin ve karboplatin ilaçları kemoterapi için kullanılmaktadır.

5) Melanom Cilt Kanseri için Radyoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için yüksek enerjili ışınları (x-ışınları gibi) veya parçacıklarının kullanıldığı tedaviye radyasyon tedavisi (radyoterapi) denilmektedir.

Cildinde melanomu olan çoğu hastada radyasyon tedavisi gerekli olmasa da aşağıdaki durumlarda radyasyon tedavisi kullanılmaktadır.

• Herhangi bir nedenle ameliyat edilemeyen çok erken evre melanomlarda kullanılabilir.
• Radyasyon, desmoplastik melanom olarak bilinen yaygın olmayan bir melanom türü için ameliyattan sonra da kullanılabilir.
• Bazen, özellikle lenf nodlarının birçoğu kanser hücresi içeriyorsa, kanserin nüks etmesini önlemek için ameliyat sonrası lenf bezi çıkarıldığı bölgeye radyasyon verilir.
• Radyasyon, ameliyattan sonra ciltte veya lenf nodlarında nüks eden melanomu veya hastalığın uzak yayılımını tedavi etmek için kullanılabilir.
• Radyasyon tedavisi genellikle melanomun özellikle beyin veya kemiklere yayılmasının neden olduğu semptomları hafifletmek için palyatif tedavi olarak kullanılır.

Radyasyon tedavi programı, tedavinin amacına ve melanomun nerede olduğuna bağlı olarak değişir. Tedavi başlamadan önce, radyasyon ekibi radyasyon ışınlarını hedeflemek için doğru açıları ve uygun radyasyon dozunu bulmak için simülasyon oturumları yapar.